نام و نام خانوادگی* نام نام خانوادگی شماره ترمینال*شماره سریال دستگاه*شماره پذیرنده*تاریخ وقوع مورد* MM slash DD slash YYYY تاریخ فعالسازی گارانتی MM slash DD slash YYYY زمان وقوع مورد* : ساعت دقیقه موضوع شکایت*نام مسئول رسیدگی کنندهمتن شکایت*
